Kommunen gör anmälan enligt Lex Sarah och Lex Maria

Kommunen har gjort en Lex Sarah- och Lex Maria-anmälan gällande en person som hittades avliden i sin bostad den 19 december, 2016. Händelsen är fortfarande under utredning.

Beskrivning av händelsen

En person hittades avliden i sin bostad med särskild service den 19 december, 2016. Vid utredning av det inträffade konstaterar kommunen att verksamheten inte haft kontakt med personen på cirka två dygn. Verksamheten hade den sista kontakten med personen den 17 december och ytterligare stöd i form av medicinpåminnelse via SMS dagarna därpå förblev obesvarade.

Utredningen visar att verksamhetens kunskap om personens sjukdom varit bristfällig och att det funnits en osäkerhet i hur verksamheten skulle agera med anledning av att personen mådde dåligt. Det fanns inte heller tydliga riskbedömningar utifrån personens hälsotillstånd. Utredningen enligt Lex Maria visar även brister i ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården. Med anledning av det inträffade gjordes en rapport enligt Lex Sarah av ansvarig enhetschef och en Lex Maria av medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Åtgärder: Planerade och vidtagna åtgärder

Kommunen har gått ut med information till verksamheterna om det som inträffat och om det aktuella sjukdomstillståndet. Två nya rutiner har tagits fram som rör hur verksamheter ska agera när de inte får kontakt med en person som har insatser från kommunen. En informationsinsats skall göras för att förtydliga verksamhetens och sjuksköterskans ansvar i relation till en persons egenvårdsansvar. Kommunen kommer även att arbeta med att tydliggöra ansvar i den kommunala hälso- och sjukvården samt med att se till att riskbedömningar görs utifrån personens behov.

Fakta

Vi ska rapportera när något inte har blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas detta för Lex Sarah och Lex Maria.

Lex Sarah

All personal inom all socialtjänst och äldreomsorg är enligt Lex Sarah skyldig att rapportera varje missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande som sker i verksamheten. Alla rapporter som inkommer ska utredas.  Allvarliga missförhållanden eller påtaglig risk för allvarliga missförhållanden ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Med allvarliga missförhållanden avses händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit hot mot eller medfört konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Lex Maria

Lex Maria handlar om att utreda, åtgärda och undvika brister och skador som bryter mot regler inom hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Om du som patient drabbas av, eller riskerar att drabbas av, en allvarlig skada eller allvarlig sjukdom är vi skyldiga att anmäla det till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) enligt Lex Maria.

Kontakta gärna

Socialt ansvarig samordnare Jerk Jakobs
0300-83 55 97
jerk.jakobs@kungsbacka.se

Medicinskt ansvarig sjuksköterska Anna Gröneberg
0300-83 46 26
anna.groneberg@kungsbacka.se