Vi gör anmälan enligt Lex Sarah och Lex Maria

I juli inträffade ett nätverksavbrott samt ett telefoniavbrott i kommunen. Utifrån händelserna görs en Lex Sarah och en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Beskrivning av händelserna
Den 19 juli 2018 inträffade ett driftstopp, till följd av ett planerat arbete hos internetleverantören. I samband med arbetet gick det inte att få åtkomst till internet, vilket gjorde att kommunens medarbetare inte kunde komma in i flera system. Det innebar bland annat att medarbetarna inte kom åt journaler, läkemedelslistor och bemanningslistor. Driftstoppet pågick i cirka timmar.
Det var även svårt att komma fram på telefonerna. Förvaltningsledningen för Vård & Omsorg hade inte fått information om att det skulle bli ett längre driftsstopp.

Den 26 juli 2018 inträffade det ett telefoniavbrott. Upphandlad leverantör av telefoni hade avbrott under åtta timmar, med start från klockan16. Avbrottet åtgärdades och telefonin var fullt fungerande klockan 24. Avbrottet uppmärksammades av medarbetare i verksamheten och chef i beredskap arbetade för att upprätthålla säkra kontaktvägar. 

Vi anmäler enligt Lex Sarah och Lex Maria
En avvikelse rapporterades i samband med telefoniavbrottet. Avvikelsen gällde att en patient hade fått en fördröjd vård och behandling av vård i livets slut. Anledningen till den fördröjda insatsen var att patientens anhörig inte kunde få kontakt med kommunens sjuksköterskor. Därför görs en anmälan enligt Lex Maria. 

Vi anmäler också enligt Lex Sarah därför att nätverks- och telefoniavbrottet innebar en stor risk att kunderna inte fick rätt insats i rätt tid. Vid sådana händelser måste det finnas fungerande backupprutiner som tillgodoser detta. Då det fanns brister i rutinerna kunde situationen ha inneburit allvarliga konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet, fysiska och psykiska hälsa.

Utredningarna, som gjorts av kommunens tjänstemän innan de skickas till IVO, visar också på brister i backup-rutinerna vid denna typ av händelser. Delvis har rutinerna inte varit kända i verksamheten och delvis saknades det också rutiner. Förvaltningen har påbörjat arbetet med att åtgärda rutiner och förbättra säkerhetsarbetet kring informationssäkerhet i förhållande till avbrott. 

Anmälningarna och utredningarna har skickats till IVO
IVO utreder nu anmälningarna och kommer fatta beslut om det vidtagits tillräckliga åtgärder för att säkerställa vård, behandling och omsorg.

 

Fakta Lex Sarah och Lex Maria
Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för Lex Sarah och Lex Maria.

Lex Sarah
Alla medarbetare som arbetar inom socialtjänst och äldreomsorg är skyldiga enligt Lex Sarah i Socialtjänstlagen att rapportera missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden som sker i verksamheten. Alla rapporter som inkommer ska utredas. 
Med allvarliga missförhållanden avses händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit ett allvarligt hot mot eller medfört allvarliga konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, som också ska anmälas, ska det handla om en uppenbar eller konkret risk för ett allvarligt missförhållande. 

All personal kan göra en rapport enligt Lex Sarah och Lex Maria. Därefter utreds ärendet av SAS, Socialt ansvarig samordnare, respektive MAS, Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om missförhållandet eller vårdskadan bedöms som allvarlig görs en anmälan enlig Lex Sarah eller Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.

Lex Maria
All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.
Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Kontakta gärna
Anna Gröneberg, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska
0300-83 46 26
anna.groneberg@kungsbacka.se

Eva-Maria Ambesjö, Socialt Ansvarig Samordnare
0300-83 58 71
eva-maria.ambesjo@kungsbacka.se