Vård & Omsorg gör anmälan enligt Lex Sarah och Lex Maria

En nyinflyttad kund på ett boende fick ingen tillsyn på natten eftersom personalen inte hade kännedom om att det bodde någon i rummet. Nu gör Kungsbacka kommun en anmälan enligt Lex Sarah till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.

Lex Sarah
I slutet av november 2018 flyttade en kund in på ett vård- och omsorgsboende i Kungsbacka kommun. I samband med att ny nattpersonal gick på sitt pass, ett par dagar efter kundens inflytt, fick nattpersonalen inte information om att kunden hade flyttat in på boendet.
Kunden skulle ha tillsyn vid två tillfällen på natten men dessa uteblev. Först när dagpersonalen kom till arbetet uppdagades att nattpersonalen inte varit inne hos kunden under natten.
Dagen efter det inträffade avled kunden. Det är oklart om kundens hälsotillstånd försämrades under natten eller först under morgontimmarna, när hen fick tillsyn igen.

Konsekvensen av att kunden inte fick sin tillsyn på natten kan vara att smärta och oroslindring försenades.
En av orsakerna till att nattpersonalen inte fick information var bristande följsamhet till rutiner vid överrapportering. Dessutom låg inte kundens insatser inlagda i medarbetarnas planeringssystem, då de inte gör det på nyinflyttade kunder. Därför syntes inte den nya kunden i systemet vilket ledde till att nattpersonalen trodde att rummet var tomt. En annan orsak var att det var bristande tillgång till verksamhetssystemet för vikarienar på boendet. 

Vidtagna åtgärder
Det har vidtagits flera åtgärder sedan händelsen inträffade. Boendet har bland anat sett över sina rutiner för nyinflyttade kunder och haft samtal med medarbetarna. 

IVO ska utreda ärendet
Socialt Ansvarig Samordnare, SAS, på förvaltningen för Vård & Omsorg har utrett händelsen och bedömer att händelsen utgör ett allvarligt missförhållande. Vård & Omsorg har därför beslutat att göra en Lex Sarah-anmälan till IVO, Inspektionen för Vård & Omsorg, som kommer göra en utredning av ärendet. 

Lex Maria
Förvaltningen för Vård & Omsorg har tidigare gjort en övergripande Lex Maria-anmälan om att det finns problem med att information om diagnoser och sjukdomstillstånd faller bort i journalsystemet.
Nu har Vård & Omsorg även beslutat att göra anmälningar enligt Lex Maria i tre enskilda patientärenden. I granskningen av 170 ärenden och journaler har förvaltningen identifierat tre fall med risk för allvarlig vårdskada. Två av individerna har diagnoser om hjärnblödning, ökad blödningsbenägenhet och aneurysm/aortabristning. Den tredje individen var suicidal.
Ärendena anmäls även i till Läkemedelsverket utifrån bedömning om brist i journalsystemet, som en medicinteknisk produkt. Ingen person kom till fysisk skada till följd av händelserna.

 

Fakta Lex Sarah och Lex Maria
Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för Lex Sarah och Lex Maria.

Lex Sarah
Alla medarbetare som arbetar inom socialtjänst och äldreomsorg är skyldiga enligt Lex Sarah i Socialtjänstlagen att rapportera missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden som sker i verksamheten. Alla rapporter som inkommer ska utredas. 
Med allvarliga missförhållanden avses händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit ett allvarligt hot mot eller medfört allvarliga konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, som också ska anmälas, ska det handla om en uppenbar eller konkret risk för ett allvarligt missförhållande.
All personal kan göra en rapport enligt Lex Sarah och Lex Maria. Därefter utreds ärendet av SAS, Socialt ansvarig samordnare, respektive MAS, Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om missförhållandet eller vårdskadan bedöms som allvarlig görs en anmälan enlig Lex Sarah eller Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.

Lex Maria
All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.
Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Kontakta gärna
Eva-Maria Ambesjö, Socialt ansvarig samordnare 
eva-maria.ambesjo@kungsbacka.se
0300-83 58 71

Anna Gröneberg, Medicinskt ansvarig sjuksköterska
anna.groneberg@kungsbacka.se
0300-83 46 26

Helene Ljungqvist, verksamhetschef Boende
helene.ljungqvist@kungsbacka.se
0300-83 81 92