Kommunen gör Lex Maria-anmälan efter utebliven hjärt- och lungräddning

En patient på ett vård- och omsorgsboende fick ett plötsligt hjärtstopp och omsorgspersonalen ringde 112, men påbörjade inte hjärt- och lungräddning. När ambulansen kom till platsen hade patienten avlidit. Nu gör kommunen en Lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.

Händelsen

Det var i februari 2019 som en boende på ett av kommunens vård- och omsorgsboende fick ett plötsligt hjärtstopp och föll ihop. Omsorgspersonal uppfattade ingen puls hos patienten och omsorgspersonalen kontaktade därefter jourhavande sjuksköterska, enligt gällande riktlinje, som ber omsorgspersonalen att ringa 112. Omsorgspersonalen påbörjade ingen hjärt- och lungräddning.  Ambulansen kom till platsen 15 minuter efter larmet och konstaterar att patienten är avliden.

Fel att inte påbörja hjärt- och lungräddning

Beslut om att avstå hjärt- och lungräddning tas av läkare i samband med ett så kallat brytpunktssamtal, men det har inte skett trots att patienten var allvarligt sjuk. Vid brytpunktssamtalet pratar läkaren med patienten om återupplivningsförsök ska göras. Utredningen visar att ett brytpunktssamtal borde ha genomförts.
Omsorgspersonalen kontaktade sjuksköterska när patienten föll ihop, helt enligt gällande riktlinje, och det agerandet var korrekt. Därefter ringde de till 112 och omsorgspersonalen har felaktigt svarat larmpersonalen på 112 att patienten inte skulle återupplivas. Beslut om att avstå hjärt- och lungräddning är endast ett läkarbeslut och får inte tas av omsorgspersonal. Eftersom det inte fanns ett beslut om att avstå hjärt- och lungräddning så skulle omsorgspersonalen ha påbörjat hjärt- och lungräddning i väntan på ambulans.
Det är omöjligt att svara på om patienten hade överlevt om omsorgspersonalen hade påbörjat hjärt- och lungräddning i väntan på ambulans.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har enhetschefen haft samtal med alla berörda utifrån situationen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, kommer även att lyfta ärendet med chefläkare på närsjukvården gällande brytpunktssamtal.
Det pågår också ett regionalt arbete med att upprätta en gemensam rutin för när brytpunktssamtal ska ske. I samband med utredningen kom det också fram att alla omsorgspersonal inte har utbildning i hjärt- och lungräddning. Frågan har lyfts till HR-avdelningen samt verksamhetschefer.

Fakta Lex Sarah och Lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för Lex Sarah och Lex Maria.

Lex Maria
All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.
Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Lex Sarah
Alla medarbetare som arbetar inom socialtjänst och äldreomsorg är skyldiga enligt Lex Sarah i Socialtjänstlagen att rapportera missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden som sker i verksamheten. Alla rapporter som inkommer ska utredas. 
Med allvarliga missförhållanden avses händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit ett allvarligt hot mot eller medfört allvarliga konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, som också ska anmälas, ska det handla om en uppenbar eller konkret risk för ett allvarligt missförhållande. 

All personal kan göra en rapport enligt Lex Sarah och Lex Maria. Därefter utreds ärendet av SAS, Socialt ansvarig samordnare, respektive MAS, Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om missförhållandet eller vårdskadan bedöms som allvarlig görs en anmälan enlig Lex Sarah eller Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.

Kontaktpersoner

Anna Gröneberg, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska, MAS
anna.groneberg@kungsbacka.se
0300-83 46 26

Lotta Fagerell, biträdande verksamhetschef Boende
lotta.fagerell@kungsbacka.se
0300-83 82 80