Kommunen gör Lex Maria-anmälan

Medarbetare förväxlade medicin mellan två patienter och under två dygn fick patienterna felaktig medicin innan händelsen uppdagades. Nu gör Kungsbacka kommun en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.

Händelsen

Det var i mars 2019 som en undersköterska inom hemtjänsten levererade så kallade apodosrullar till flera kunder. Vid leverans skedde en förväxling av två apodosrullar och två patienter fick varandras mediciner i sina medicinskåp i hemmet. När medarbetare från hemtjänsten kom hem till patienterna för att ge läkemedel gjorde medarbetarna inte den kontroll som ska göras i samband med att medicin ges.

Enligt Kungsbacka kommuns riktlinjer för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård ska den som överlämnar ett läkemedel kontrollera patientens identitet och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd dag och tidpunkt.
Apodos är dosförpackade läkemedel där varje påse innehåller den dos av läkemedel som ska tas vid ett och samma tillfälle och påsen är märkt med personuppgifter, vad påsen innehåller samt när den ska tas.
Det ska också göras en räkning av antal tabletter i apodospåsen och det ska kontrolleras gentemot uppgift på påse och ordinationshandling. Detta har brustit vid varje tillfälle då patienterna fick felaktiga läkemedel.

Pågick under två dygn

Sju olika undersköterskor gav läkemedel utan att följa de kontroller som ska göras vid varje administrationstillfälle. Den felaktiga medicinen gavs under två dygn innan ett vårdbiträde upptäckte felet och kontaktade sjuksköterska, som i sin tur kontaktade läkare.
Patienterna, som båda var i 90-åråsldern, blev negativt påverkade av läkemedelsförväxlingen. En av patienterna fick flytta till vårdavdelning på grund av bland annat ett försämrat allmäntillstånd eftersom hen inte fått smärtlindring för sin sjukdom. Den andre patienten påverkades med förvirring och trötthet men det krävdes ingen ytterligare vård. 

Vidtagna åtgärder

Undersköterskorna inom hemtjänsten som gav fel läkemedel har alla gått utbildning för att få ge de aktuella läkemedlen. Medarbetarna själva uppger att förväxlingen skedde på grund av bristande uppmärksamhet. Det har vidtagits flera åtgärder efter händelsen. Bland annat har medarbetarna i hemtjänstgruppen haft ytterligare utbildning kring korrekt läkemedelshantering.

Lex Maria

Förvaltningen för Vård & Omsorg har beslutat att göra en Lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO. Anmälan görs eftersom det skett en vårdskada, eftersom båda patienterna blev fysiskt påverkade av läkemedelsförväxlingen. Anmälan görs också för att det fanns risk för vårdskada, om någon av patienterna haft en starkare medicin eller om det hade funnits överkänslighet. läkemedelsförväxlingen påverkade båda patienterna.

 

Fakta Lex Sarah och Lex Maria
Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för Lex Sarah och Lex Maria.

Lex Maria
All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.
Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Lex Sarah
Alla medarbetare som arbetar inom socialtjänst och äldreomsorg är skyldiga enligt Lex Sarah i Socialtjänstlagen att rapportera missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden som sker i verksamheten. Alla rapporter som inkommer ska utredas. 
Med allvarliga missförhållanden avses händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit ett allvarligt hot mot eller medfört allvarliga konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, som också ska anmälas, ska det handla om en uppenbar eller konkret risk för ett allvarligt missförhållande.
All personal kan göra en rapport enligt Lex Sarah och Lex Maria. Därefter utreds ärendet av SAS, Socialt ansvarig samordnare, respektive MAS, Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om missförhållandet eller vårdskadan bedöms som allvarlig görs en anmälan enlig Lex Sarah eller Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.

Kontakta gärna
Anna Gröneberg, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska, MAS
anna.groneberg@kungsbacka.se
0300-83 46 26