Kommunen gör en Lex Sarah anmälan

Förvaltningen för Individ & Familjeomsorg anmäler en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Beskrivning av händelsen

Ett barn, som vistats på korttidsvistelse för barn med funktionsnedsättningar, har ramlat från en lekställning den 12 augusti 2019. Barnet fick skrapsår och svullnader i ansiktet till följd av fallet. Kommunen ser allvarligt på det som hänt och har utrett händelsen. Den interna utredningen visar att kommunen brustit i att följa rutiner kring det enskilda barnet och att fallet hade kunnat innebära allvarligare konsekvenser för barnet. Kommunen väljer därför att anmäla händelsen som en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt Lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).   

Åtgärder: Planerade och vidtagna åtgärder 

  • När händelsen inträffade kontaktades vårdnadshavare och patientansvarig sjuksköterska. Sjuksköterska kom till verksamheten och undersökte barnet och tog hand om de skrapsår som uppstått.  

  • All personal fick instruktioner om att inte använda lekställningen i avvaktan på utredningen. I augusti fattade enhetschef beslut om att klätterställningen inte är lämplig i verksamheten och har beställt nedmontering av den. Verksamheten väntar på att nedmontering av lekställningen ska påbörjas. Enligt entreprenören som anlitats beräknas arbetet påbörjas i månadsskiftet september/oktober. Lekställningen används inte av verksamheten enligt tidigare beslut. 

  • Den 28 augusti genomfördes en genomgång av händelsen med personalen samt utemiljön i övrigt. Verksamheten saknade en rutin för lek på verksamhetens studsmatta, vilket togs fram.  

  • Rutin för personalen gällande ansvar för varje barn och barnsäkerhet är framtagna. 

  • Enhetschef och metodutvecklare går igenom de generella säkerhets- och ansvarsrutinerna på verksamhetsmöte.  

  • Barnsäkerhet kommer från och med september 2019 vara en stående punkt på verksamhetsmöten. Verksamhetsmötena är obligatoriska för personalgruppen och inträffar en gång per månad.   

  • Enhetschef och metodutvecklare kommer se över verksamhetens rutiner för introduktion av ny personal och vikarier samt bredvidgång. 

Fakta 

Kommunen ska rapportera när något inte har blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Kommunen måste både åtgärda fel och brister samt förebygga så att fel och brister inte uppstår. I dagligt tal kallas detta för Lex Sarah.  

Lex Sarah 

All personal inom all socialtjänst och äldreomsorg är enligt Lex Sarah skyldig att rapportera varje missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande som sker i verksamheten. Alla rapporter som inkommer ska utredas. Allvarliga missförhållanden eller påtaglig risk för allvarliga missförhållanden ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Med allvarliga missförhållanden avses händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit hot mot eller medfört konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. 

Vid frågor, kontakta gärna: 

Sanna Heikkinen, Socialt ansvarig samordnare 
0300-83 55 97 
sanna.heikkinen@kungsbacka.se