Kungsbacka kommun gör två Lex Maria-anmälningar

Kungsbacka kommun gör två anmälningar enligt Lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO. Det ena ärendet handlar om en patient som fick för hög dos av läkemedel. Den andra händelsen gäller en förväxling av läkemedel på ett vård- och omsorgsboende.

Lex Maria-ärende 1

Det var i augusti i år som en patient inom hemsjukvården fick en för hög dos av läkemedel av en sjuksköterska. Misstaget uppmärksammades omedelbart och efter kontakt med läkare ringde sjuksköterskan ambulans som tog med sig patienten till sjukhuset för övervakning.

- Patienten återhämtade sig på sjukhuset och kunde åka hem dagen efter händelsen, säger Anna Gröneberg, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS i Kungsbacka kommun.

Vidtagna åtgärder ärende 1
Enhetschefen har bland annat tagit upp händelsen i sjuksköterskegruppen och poängterat vad som är viktigt att tänka när flera olika sjukvårdsinsatser ska utföras och när olika läkemedel ska ges. Enhetschefen följer regelbundet upp att direktiven följs med sjuksköterskorna.

Lex Maria-ärende 2

Händelsen inträffade i september i år och gäller två personer på ett vård- och omsorgsboende. I samband med att läkemedel lades in i personernas medicinskåp förväxlades deras läkemedel. Vid totalt sex tillfällen gavs fel medicin till fel patient. Det innebär att rutinerna för hur läkemedel kontrolleras innan det ges inte har följts vid sex tillfällen.

- Den ena patienten var opåverkad av förväxlingen. Men den andre patienten påverkades av felmedicineringen med symtom som sluddrigt tal, plockighet och sänkt medvetandegrad och skickades till sjukhus, säger Anna Gröneberg, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS i Kungsbacka kommun.


Efter ett dygn på sjukhus återhämtade personen sig och kunde åka tillbaka till lägenheten på boendet. Personen var då i samma hälsotillstånd som innan händelsen.

Vidtagna åtgärder ärende 2
Efter händelsen har det vidtagits flera åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Bland annat har chefen haft samtal med medarbetarna och samtliga medarbetare på boendet har fått en ny genomgång kring medicinhantering. Verksamheten följer också upp att rutinen regelbundet för läkemedelshantering fungerar som den ska.

Fakta Lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för lex Maria.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Kontakta gärna
Anna Gröneberg, Medicinskt ansvarig sjuksköterska
anna.groneberg@kungsbacka.se
0300-83 46 26