Vård & Omsorg gör anmälan enligt lex Sarah

Boende på ett av kommunens vård- och omsorgsboende avled efter skadorna från att personen fattade eld vid rökning. Nu gör nämnden för Vård & Omsorg en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO, eftersom händelsen bedöms vara ett allvarligt missförhållande.

Lex Sarah  

Händelsen inträffade i juni på ett vård- och omsorgsboende i kommunal regi. Personalen hjälpte den enskilde ut på balkongen för att röka och strax efter att personalen lämnat den enskilde känner man att det luktar brandrök.  Personal påbörjade släckningsarbetet direkt. Den enskilde hämtades med ambulans för vidare transport och sjukhuset meddelade senare att den enskilde hade avlidit av sina skador. 

Vidtagna åtgärder 

Åtgärder behöver sättas in så att verksamheten löpande hanterar information och dialog om risker som kan uppkomma vid rökning. Vård & Omsorg har efter händelsen tagit fram en riktlinje som syftar till att ge Vård & Omsorg ett systematiskt tillvägagångssätt kring att öka riskmedvetenheten och därefter genomföra riskanalyser kring rökning regelbundet för de personer som röker och som Vård & Omsorg utför stöd till. Information om händelsen har även lämnats till kommunens säkerhetsenhet för att de ska utreda om det behöver ske åtgärder på ett kommunövergripande plan.  

Någon liknande har inte inträffat i verksamheten tidigare. Risk för att liknande händelse upprepas bedöms som lite efter insatta åtgärder. Dock finns det alltid en risk om inte enskild vill följa de rekommendationer som Vård & Omsorg ger vid de riskanalyser som ska genomföras regelbundet för de personer som är rökare.  

Anmälan till IVO 

Socialt Ansvarig Samordnare, SAS, på förvaltningen för Vård & Omsorg har utrett händelsen. Ansvarig utredares bedömning är att händelse är ett allvarligt missförhållande. Utgången av händelsen blev mycket tragisk då den enskilde avled av sina skador. Det innebär att händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.    

Fakta lex Sarah 

Lex Sarah är en del i det systematiska kvalitetsarbetet som bedrivs inom Vård & Omsorg. Lex Sarah ska användas för att säkerställa att de enskilda får insatser av god kvalité och förhindra uppkomsten av missförhållanden/risk för missförhållanden. Utredningen av en lex Sarah-rapport syftar till att klarlägga vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förhindra att något liknande händer igen. 

Alla medarbetare som arbetar inom Vård & Omsorg är skyldiga enligt lex Sarah i Socialtjänstlagen att rapportera missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden som sker i verksamheten. Alla rapporter som inkommer ska utredas. 

Med allvarliga missförhållanden avses händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit ett allvarligt hot mot eller medfört allvarliga konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, som också ska anmälas, ska det handla om en uppenbar eller konkret risk för ett allvarligt missförhållande.