IVO avslutar ärende om förväxling av medicin

Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO, anser att förvaltningen för Vård & Omsorg har brustit i att säkerställa att läkemedelshanteringen har skett på ett patientsäkert sätt. Ärendet gäller två patienter som fick varandras mediciner under två dygn.

Ärendet gäller anmälan om klagomål som kom in till IVO i maj 2019. En patient som bodde i ordinärt boende med insatser från hemtjänst och hemsjukvård fick läkemedel som tillhörde en annan patient vid sammanlagt fyra tillfällen under två dygn innan händelsen upptäcktes. Förväxlingen av apodospåsarna skedde i samband med att vård- och omsorgspersonal från hemtjänsten levererade apodospåsar till flera patienter vid samma tillfälle. Vid denna leverans fick två patienter varandras läkemedel i sina medicinskåp i bostaden.

Flera vård- och omsorgspersonal administrerade och delade därefter ut läkemedel utan att följa de kontroller som ska göras vid varje tillfälle. Den felaktiga medicinen gavs under två dygn innan en vård- och omsorgspersonal upptäckte felet och kontaktade sjuksköterska, som i sin tur kontaktade läkare.

Patienterna, som båda var i 90-årsåldern, blev negativt påverkade av läkemedelsförväxlingen. En av patienterna fick flytta till vårdavdelning på grund av ett försämrat allmäntillstånd eftersom hen inte fått smärtlindring för sin sjukdom. Den andre patienten påverkades med förvirring och trötthet men det krävdes ingen ytterligare vård.

Flera åtgärder har vidtagits efter den inträffade händelsen. Hela hemtjänstgruppen har fått utbildning kring läkemedelshantering och rutinen. Den vård- och omsorgspersonal som varit inblandad i den aktuella händelsen följs upp med tätare intervall gällande sin delegering av läkemedelshantering.

Ärendet avslutas men kan komma att följas upp

Nu har Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO, utrett klagomålet och fattat beslut i ärendet. I sitt beslut skriver IVO att vårdgivaren i den aktuella situationen inte har säkerställt att läkemedelshanteringen har skett på ett patientsäkert sätt. IVO avslutar ärendet men kan komma att följa upp vilka eventuella åtgärder som vårdgivaren har genomfört med anledning av den identifierade bristen.

- Vi delar Inspektionen för Vård & Omsorgs beslut om att det fanns en bristande läkemedelshantering vid tiden för händelsen. Verksamheten har vidtagit flera åtgärder för att säkerställa att läkemedelshanteringen nu sker på ett säkert sätt, säger Anna Gröneberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS, Vård & Omsorg och Individ och familjeomsorg.

Riktlinjer för läkemedelshantering

Enligt Kungsbacka kommuns riktlinjer för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård ska den som överlämnar ett läkemedel kontrollera patientens identitet och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd dag och tidpunkt. Vid överlämnandet ska också antalet tabletter i apodospåsen räknas och kontrolleras gentemot uppgifterna som står på påsen.

Apodos är dosförpackade läkemedel där varje påse innehåller den dos av läkemedel som ska tas vid ett och samma tillfälle och påsen är märkt med personuppgifter, vad påsen innehåller samt när den ska tas.

 

Kontakta gärna

Anna Gröneberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska
0300-83 46 26