Smittspridning av covid-19 anmäls enligt lex Maria

Nu är utredningen av den omfattande smittspridningen av covid-19 på Kolla vård- och omsorgsboende klar. Utredningen visar på flera brister och händelsen anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård & omsorg, IVO.

Vid månadsskiftet av november och december 2020 skedde en omfattande smittspridning av covid-19 på Kolla vård- och omsorgsboende. Totalt blev 22 patienter smittade under denna period. Elva av patienterna som var smittade avled under eller strax efter perioden. Även 23 medarbetare fick covid-19. För att bryta smittspridningen flyttades en del av patienterna till kommunens covid-korttidsenhet och efter två veckor efter det hade verksamheten inga konstaterade fall.

Kommunen har granskat

Kolla vård- och omsorgsboende drivs av vårdföretaget Vardaga och Kungsbacka kommun är huvudman. Det innebär att det är nämnden för Vård & Omsorg som har det yttersta ansvaret för vården och omsorgen. Kungsbacka kommun är också vårdgivare och har det yttersta hälso- och sjukvårdsansvaret vad gäller sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Kommunen har också ett ansvar att granska verksamheten och har därför gjort en utredning.

Flera områden har granskats av kommunen. Det är riskanalys, bemanning, kompetens, basala hygienrutiner, följsamhet till basala hygienregler, skyddsutrustning och avstånd, kohortvård samt smittspårning. Utredningen visar på brister inom samtliga områden och att alla brister bidragit till att ha påverkat smittspridningen på ett negativt sätt. Exempelvis har nedanstående brister uppmärksammats.

Flera brister har påverkat smittspridningen

  • För att minska smittspridningen är det viktigt att särskilja de medarbetare som arbetar med smittade respektive friska patienter. Det har endast skett delvis men i flera fall inte alls. Medarbetare har inte hållit avstånd mellan varandra i personalutrymmen.
  • God följsamhet till basala hygienrutiner är grunden för att förebygga smittspridning. Utredningen visar på brister i kompetens gällande basala hygienrutiner. Till exempel har ordinarie medarbetare som varit frånvarande i sjukdom ersatts med oerfarna medarbetare som saknar tillräcklig kompetens om basala hygienrutiner. De nya medarbetarna bedöms inte heller haft stöd för att kunna arbeta enligt de basala hygienrutinerna.
  • Det fanns tillräckligt med skyddsutrustning på boendet. Men bristen på kompetens samt bemanningssituationen bedöms ha bidragit till att kunskapen om användandet av skyddsutrustningen varit bristande.
  • Vid smittspridning följdes inledningsvis inte rutinerna att arbeta i enlighet med kohortvård. Att arbeta med kohortvård innebär bland annat att reducera antalet medarbetare som har kontakt med vårdtagaren och se till att personalomsättningen är så liten som möjligt. Det innebär också att medarbetare enbart ska hjälpa antingen smittade eller friska patienter och inte arbeta vid flera olika enheter under sitt arbetspass.
    Bedömningen är att bristande följsamhet till kohortvård och användning av ambulerande medarbetare kan ha medverkat till smittspridning. Boendet har heller inte begränsat lokalerna i den omfattning som krävdes för att minska smittspridningen.

Sammanfattande bedömning

Den sammanfattande bedömningen är att händelsen är en allvarlig vårdskada och därför anmäler Kungsbacka kommun denna händelse enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för Vård & Omsorg.

-  Vi ser allvarligt på det som inträffat. Vi förväntar oss att Vardaga säkerställer så att bristerna åtgärdas omgående, säger Lillemor Berglund, förvaltningschef på Vård & Omsorg i Kungsbacka kommun.

Åtgärder

Verksamheten ska vidta flera åtgärder.  Det handlar bland annat om att säkerställa så att bemanningssituationen inte påverkar patientsäkerheten och se till att vikarier får tillräcklig introduktion, utbildning och stöd för att kunna arbeta på ett patientsäkert sätt i verksamheten. Boendet ska också ta fram processer och rutiner för hur basala hygienrutiner ska efterlevas.
En handlingsplan för hur åtgärderna ska vidtas ska vara inlämnad till Kungsbacka kommun senast den 12 februari.

Kontakta gärna
Lillemor Berglund, förvaltnigschef för Vård & Omsorg
lillemor.berglund@kungsbacka.se
0300-83 49 79