Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

Kungsbacka kommun gör en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Orsaken är att en omsorgstagare på ett vård- och omsorgsboende fick felaktig medicin i tre månader.

Det var i maj i år som en patient på ett vård- och omsorgsboende fick ett läkemedel utskrivet av läkare. Men eftersom medicinen inte hade den effekt som man önskade avslutade läkaren behandlingen med den medicinen.

När läkare avslutade behandlingen bytte den ansvarige sjuksköterskan på vård- och omsorgsboendet ut ordinationshandlingen och lämnade en ny i patientens medicinskåp. Men sjuksköterskan ändrande inte i den digitala signeringslistan och läkemedlet som patienten inte längre skulle ha låg kvar i patientens medicinskåp.

Varje gång en medarbetare ska ge medicin ska medarbetaren läsa i ordinationshandlingen, jämföra med läkemedlet som ges och sedan signera att de gett medicin i den digitala signeringslistan. Utredningen av händelsen visar att undersköterskorna som gett medicin till patienten endast signerat i den digitala signeringslistan och inte kontrollerat mot ordinationshandlingen att det är rätt person och rätt läkemedel vid rätt tillfälle.

Händelsen upptäcktes när en sjuksköterska hittade förpackningen med den felaktiga medicinen i patientens medicinskåp och såg att ordination av medicinen inte fanns på ordinationshandlingen. Patienten fick felaktig medicin i tre månader. Bristen bedöms ha påverkat patienten och bidragit till ett försämrat hälsotillstånd under den aktuella perioden.

Som ett bifynd i utredningen har kommunen uppmärksammat att det framkommit avvikelser i dokumentation av narkotikaklassade läkemedel. Vid senare kontrollräkningar har kommunen kunnat identifiera avvikelserna via journalanteckningar och konstatera att det inte varit något svinn.

Brister

Utredningen har visat på en rad allvarliga brister som har drabbat patienten. Bristerna består av felaktigheter i samband med att läkemedelsordinationen förändrades samt att medarbetare inte har gjort de kontroller som ska göras vid överlämnande av läkemedel till patienten. Händelsen har medfört en allvarlig vårdskada och därför anmäls händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har kommunen vidtagit flera åtgärder. Bland annat får omsorgspersonal på vård- och omsorgsboendet en repetition om de digitala signeringslistorna, repetition av delegeringsutbildningen, repetition av kontroll av narkotika samt genomgång av ordinationshandling. Sjuksköterskor får en repetition om digitala signeringslistor samt påminns om att läkemedel som inte längre ska användas ska läggas undan. Händelsen informeras också om i verksamheterna som ett lärande exempel för att förebygga att händelsen upprepas.

Fakta Lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Kontakta gärna
Lotta Kjellner, Medicinskt ansvarig sjuksköterska förvaltningen för Vård & Omsorg och Individ & Familjeomsorg
lotta.kjellner@kungsbacka.se
0300-83 38 64